Додаток №3

До Інструкції щодо процедури запиту інформації

ФОРМА ДЛЯ ПОДАННЯ ІНФОРМАЦІЙНОГО ЗАПИТУ ВІД

ВІД ОБ’ЄДНАНЬ ГРОМАДЯН У ПИСЬМОВОМУ ВИДІ

ЗАПИТ

на отримання публічної інформації

Розпорядник інформації	Виконавчий комітет Жовтоводської міської ради або вказати назву структурного підрозділу
Кому	Відповідальному за забезпечення доступу запитувачів до інформації Воробей Олені Анатоліївні,  керуючій справами (секретарю) виконкому .
Запитувач	Вказати назву організації_______________ _____________________________________ _____________________________________
ПІБ представника запитувача	Прізвище_____________________________ Ім’я__________________________________ По-батькові___________________________
Вид, назва, реквізити чи зміст документа, до якого Ви б хотіли отримати доступ
АБО
Я б хотів отримати доступ до інформації….	Зазначається загальний опис інформації
Прошу надати мені відповідь у визначений Законом України «Про доступ до публічної інформації» термін. Відповідь надати:
Поштою	Вказати поштову адресу: індекс_______________________________ вулиця______________________________ № будинку__________ № квартири (офісу)_________ Місто________________________________ Область______________________________
Факсом	Вказати номер факсу 0(________)____________________________
Електронною поштою	Вказати E – mail: ______________________________________
Контактний телефон
Дата запиту
Підпис запитувача

Зареєстровано:______________________________________

______________________________________

Секретар виконкому

О.А.ВОРОБЕЙ